Algumas questões filosóficas levantadas pela psicofarmacologia

(Quando eu iniciei minha carreira na docência, estava no mestrado, e dei aulas de Farmacologia (como professor substituto) no ICB/UFPA. Dava aulas para os cursos de Biomedicina, Medicina, e Odontologia e, no primeiro semestre que dei aula, apresentei aos alunos alguns comentários vindos de um livro de Dan Stein chamado “Philosophy of Psychopharmacology”. A maioria achou aquilo tudo completamente irrelevante, mas reapresento-as aqui, com uns bons 10 anos passados, para o famoso “a quem interessar possa”.)

O campo da filosofia se debruçou, durante muito tempo, em questões que tangenciam as neurociências: filosofia da mente, filosofia da medicina, filosofia da Psicologia, e filosofia da medicina compõe campos de intersecção que apresentam questões relevantes às neurociências, e que eventualmente podem produzir o que se chama de “filosofia das neurociências”. Essas áreas têm, no geral, ignorado quase por completo o campo da psicofarmacologia, apesar dessa área apresentar questões filosóficas importantes para as ciências da mente e do comportamento. Como o efeito de fármacos sobre o cérebro e a mente levantam questões sobre a validade diagnóstica? Como as narrativas sobre efeitos em nível molecular e sobre efeitos em nível fenomenológico se relacionam? Com base em “Philosophy of Psychopharmacology“, de Dan Stein, apresento três conjuntos de questões filosóficas levantadas pela psicofarmacologia: questões conceituais, questões epistemológicas, e questões éticas.

Questões conceituais levantadas pelo efeito de psicofármacos

Um conjunto de questões importantes que surgem a partir da psicofarmacologia tem a ver com a natureza das categorias diagnósticas na psiquiatria. Como apresentei em outro post, definir o que é ou não um transtorno mental, quais são os critérios para defini-lo, o que o separa de outros transtornos, e o que o separa da normalidade são todos problemas do que chamamos validade diagnóstica. O problema da validade diagnóstica foi apresentado pela primeira vez em 1970 por Robins e Guze, que apresentaram um conjunto de “validadores” para a esquizofrenia. O tratamento não aparecia como validador, mas figura como uma característica importante para diferenciar ou dar realidade a transtornos em muitos textos. Por exemplo, um texto que é muito citado nos estudos sobre serotonina (eu mesmo já o citei algumas vezes) é um artigo de 1964 escrito pelo psiquiatra Donald Klein descrevia dois tipos de transtornos de ansiedade que apresentavam sintomatologia distinta, e que respondiam de maneira diferente a determinados psicofármacos. Esse estudo ajudou a definir uma distinção entre transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada. Assim, alguns autores assumem uma posição de que, se uma determinada droga apresenta utilidade ou eficácia no tratamento de um conjunto de sintomas, isso ajuda a definir a existência de uma condição médica ou psiquiátrica subjacente. Essa posição contrasta, por exemplo, com a noção de que transtornos mentais são ficções úteis que refletem práticas sociais específicas. Também é uma posição que, muitas vezes, é utilizada para justificar um tipo de reducionismo que assume que, se há efeito de droga, então há uma base neural – e, nesse caso, há um transtorno.

alguns autores assumem uma posição de que, se uma determinada droga apresenta utilidade ou eficácia no tratamento de um conjunto de sintomas, isso ajuda a definir a existência de uma condição médica ou psiquiátrica subjacente.

Um outro conjunto de questões conceituais está relacionado aos próprios psicofármacos em si e à sua caracterização. Em um post anterior, questionei o efeito antidepressivo dos antidepressivos. O que não escrevi ali foi sobre o efeito dessas drogas em outros transtornos, que pode ser maior do que na depressão. Faz sentido, nesse caso, chamá-las de antidepressivos? Alguns grupos propõe chamá-las pelo sua interação com proteínas específicas (em minhas aulas, faço questão de falar em inibidor seletivo de recaptação de serotonina porque, em última instância, é o que essas drogas fazem).

Uma questão relacionada, e que é muito cara aos grupos que trabalham com as chamadas “drogas de abuso”, é a da fronteira entre psicofármacos e substâncias psicotrópicas chamadas de drogas, ou entre psicofármacos e nootrópicos. Qual é a distinção entre o uso terapêutico e o uso “aumentativo” de um psicofármaco? Qual a diferença entre tomar café para melhorar a atenção e tomar ritalina para melhorar a atenção? Qual a diferença entre tomar ritalina para melhorar a atenção e tomar ritalina como tratamento para transtorno de déficit de atenção? Onde traçamos o limite entre drogas psiquiátricas e drogas recreativas? Ou entre drogas recreativas legais e drogas ilegais? Poderíamos chamar alguns nutrientes (e suplementos nutricionais!), como o triptofano, de droga, dado que seu efeito final é aumentar os níveis de serotonina? Devemos distinguir entre psicotrópicos que são idênticos a substâncias endógenas (p. ex., melatonina) de psicotrópicos que “perturbam” mecanismos endógenos?

Finalmente, existem questões relacionadas a nossas concepções de si-mesmo (“self”), personalidade, pessoalidade, caráter, e identidade. Como podemos entender esses conceitos quando analisamos o efeito de determinadas drogas? Por exemplo, a maior parte das pessoas diria, após um porre bastante constrangedor, que, sob efeito do álcool, estava “fora de si”, e quase todo mundo concordaria; afinal, no dia-a-dia não somos consistentemente agressivos ou impulsivos, mas o álcool pode produzir esses estados. Mas essa lógica se aplica a indivíduos que passam por transformações mais lentas e crônicas sob efeito de um psicofármaco (p. ex., tratando de uma depressão e produzindo mudanças lentas mas positivas em humor e em outros domínios da vida)? A remissão é “estar fora de si”? Ou o transtorno, que dominou a vida durante anos, é “estar fora de si”?

Finalmente, existem questões relacionadas a nossas concepções de si-mesmo (“self”), personalidade, pessoalidade, caráter, e identidade. Como podemos entender esses conceitos quando analisamos o efeito de determinadas drogas?

Questões epistemológicas levantadas pelo efeito de psicofármacos

Se você analisar algum livro de psicofarmacologia, a maior parte deles irá descrever o efeito das drogas em nível molecular – ou seja, o efeito de um inibidor de recaptação de serotonina é bloquear o transportador de serotonina, o efeito da buspirona é ativar (parcialmente) o receptor 5-HT1A, e o efeito dos antipsicóticos clássicos é (entre dezenas de outros) bloquear o receptor D2. Entretanto, não está claro como essas drogas alteram funções de nível superior do sistema nervoso central, como os pensamentos, sentimentos, emoções, e comportamentos. Como um benzodiazepínico, que são moduladores alostéricos positivos do receptor GABAA, reduzem a ansiedade?

Nossas descrições dos efeitos de drogas acontecem em dois níveis explanatórios diferentes, porque estão relacionadas a dois níveis diferentes de organização da atividade do sistema nervoso: o nível molecular (a qual proteína a droga se liga?) e o nível fenomenológico (qual o efeito subjetivo da droga?). Quando falamos de tratamento de transtornos mentais, utilizamos narrativas que se dirigem a esses dois níveis de maneira separada: as drogas agem no receptor, as psicoterapias agem na mente. Qual é a relação entre essas duas coisas? A psicofarmacologia, portanto, aponta para problemas relacionados ao problema da emergência, e da origem dos transtornos mentais.

A psicofarmacologia, portanto, aponta para problemas relacionados ao problema da emergência, e da origem dos transtornos mentais.

Um outro conjunto de questões epistemológicas relacionadas à psicofarmacologia é trazido à tona pelos efeitos placebo e nocebo. Os estudos clínicos de psicofármacos envolvem um delineamento de pesquisa em que parte dos participantes recebe uma substância inerte, o placebo, e outra parte recebe o princípio ativo. O efeito placebo se refere ao efeito (muitas vezes clinicamente relevante) que é observado naqueles pacientes que recebem a substância inerte: uma parcela deles apresenta uma melhora considerável de sintomas, mesmo sem terem recebido nada. O efeito nocebo se refere a efeitos nocivos (eventos adversos) observados em pacientes recebendo a substância inerte. Como deveríamos conceitualizar esses efeitos? É claro que existem importantes mudanças fisiológicas ocorrendo aí, mas elas não se devem à droga!

(Stein também levanta como questão epistemológica a possível utilidade de explicações da psicologia evolutiva para a psicofarmacologia e para os transtornos mentais, mas eu não vou chutar cachorro morto).

Questões éticas levantadas pelo efeito de psicofármacos

Quando falamos de doenças “físicas”, como a tuberculose ou a AIDS, existe justificativa ética suficiente para que um/a médico/a administre um antibiótico ou um coquetel de drogas anti-HIV. Será que é possível fazer uma analogia com a depressão ou com a esquizofrenia? Há justificativa ética suficiente para que um/a psiquiatra receite um inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou um antagonista D2 nesses casos? Talvez a resposta seja positiva em casos de depressão com tentativas de suicídio, por exemplo, mas e nos casos de depressão mais “leves” e crônicas (distimia), ou de variações de temperamento e personalidade (timidez), ou em comportamentos que são lidos e julgados como eticamente complicados ao invés de causados por um transtorno de base (p. ex., agressões impulsivas)?

Essas questões éticas são agudizadas se entendemos que muitos fenômenos psicológicos – incluindo os comportamentos desadaptativos que consideramos patológicos – têm sentido dentro de um contexto de desenvolvimento e de vida dos indivíduos. As emoções negativas e lidas como destrutivas, como timidez, agressividade, ou inveja, têm funções positivas na vida das pessoas – e essas funções, se nem sempre são a origem dos fenômenos, muitas vezes os sustentam. Pensemos no caso de uma característica cognitiva importante do transtorno depressivo maior, o chamado “realismo depressivo”: muitas vezes, os pacientes com depressão são lidos como pessimistas, mas existem estudos demonstrando que esse pessimismo, na realidade, reflete uma capacidade de fazer previsões mais precisas sobre as consequências das ações. Consideremos ainda o conteúdo das ansiedades que afetam uma grande parcela das pessoas, e que são consequências fundamentais da nossa organização política e econômica. É eticamente justificável tratar uma ansiedade que tem origem nos conflitos do trabalho, ou na preocupação com ter o que comer no resto do mês, ou com os rumos políticos do Brasil?

Podemos considerar ainda usos “cosméticos” dos psicofármacos. (Um uso “cosmético” é um uso não-terapêutico, não um uso para beleza). O termo “psiquiatria cosmética” foi cunhado pelo psiquiatra Peter Kramer, no livro “Ouvindo o Prozac“, em analogia ao uso extensivo de drogas para melhorar o desempenho atlético (p. ex., anabolizantes) e sexuais (p. ex., Viagra para indivíduos que não sofrem de disfunção erétil) e ao uso de cirurgia plástica para alterar a aparência física. Podemos pensar um uso cosmético comum nos estimulantes como forma de melhorar a atenção: do cafezinho para despertar até a ritalina tomada sem prescrição, todos são usos cosméticos. Que justificativas éticas existem para esses usos? Como se relacionam com a racionalidade neoliberal e a sociedade do cansaço? Seria justificável um uso de drogas “antidepressivas”, por exemplo, como forma de melhorar o humor sem necessidade médica?

Todas essas questões são formas interessantes pelas quais é possível pensar filosofia a partir dos psicofármacos. Claro, Stein deixa de lado as questões políticas, ainda que faça referência a elas em todas essas categorias. Talvez algum dia eu escreva algo sobre. O que você acha? Comenta aí embaixo se acha que leria um texto (ensaios? Livro curto) meu sobre filosofia e psicofarmacologia.

3 comentários

  1. Muito bom, deve continuar. Essa é uma questão essencial, precisamos fazer distinções claras entre os processos cerebrais e as coisas do mundo do devaneio.

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s